临床检验案例分析:“看似简单”的肠道人芽囊原虫感染病例
谢伟 | 重庆医科大学附属儿童医院医学检验科
李俊 | 重庆医科大学附属儿童医院医学消化科
前 言
肠道寄生虫感染(IPIs)是世界范围内的一个主要公共卫生问题,特别是在儿童中需要定期评估患病率和危险因素以采取适当的预防措施。人芽囊原虫是一种常见的人和动物肠道原生动物,感染了全球超过10亿人。这种肠道原生在动物和健康人胃肠道(GI)症状的患者中都有报道[1]。
近年来国外已肯定有致病性,我们对人芽囊原虫感染致肠道的损害程度不太明确,治疗尚无定论。但是多项研究表明,人芽囊原虫感染常见于儿童,可引起慢性腹疼、腹泻、发热、恶心、呕吐等[2]。
案例经过
患儿男,11岁1月。脐周痛10多天,未重视,后腹痛无缓解,到当地卫生院治疗后出现呕吐1-3次/天。呕吐非喷射状呕吐、无咖啡色样、胆汁样物质,病情无好转,腹痛进行性加重,表现为走路时隐痛,程度较轻,可忍受,持续时间及发作次数不详。
治疗5天后出院。出院当天,再次腹痛、呕吐,再次到当地卫生院,做下腹+盆腔CT平扫提示腹腔、腹股沟区多发淋巴结,未特殊治疗,建议转院。遂2021.2.8来我院就诊,以“腹痛待查”入院。
2021.2.8血常规:白细胞13.34×109/L,血小板计数395×109/L,红细胞4.62×1012/L,血红蛋白127mg/L,淋巴细胞百分比0.25,中性粒细胞百分比0.68,C反应蛋白13mg/L;血沉28mm/1hr提示炎症指标升高。
肝肾功+电解质:钾离子3.46mmol/L,总钙2.16mmol/L;凝血四项:凝血酶时间14.4秒,降钙素原PCT0.063ng/mL;粪便常规:可见人芽囊原虫,隐血试验:阳性。心肌标志物未见异常。
2021.2.9肝炎标志物:乙肝表面抗原>250(IU/mL),乙肝e抗原1171.86(s/co),乙肝核心抗体9.22(s/co),乙肝前SI抗原阳性(+),考虑“大三阳”;尿常规:尿胆原2+,蛋白质1+,白细胞29(个/ul);血淀粉酶测定:未见异常。
2021.2.10自身抗体、免疫1号、尿淀粉酶、T-spot未见异常。腹腔彩超:肝胆胰脾未见明显异常。肠壁未见明显增厚,肠系膜淋巴结稍肿大,少量腹腔积液,腹腔记腹膜后未探及确切异常。
2021.2.14胶囊内镜提示:小肠炎、十二指肠炎性质待定。MR平扫:上下腹盆腔未见明显异常。
2021.2.15CT平扫增强:心肺CT未见明显异常。
2021.2.11粪便常规未找到人芽囊原虫。2021.2.13血常规:白细胞5.92×109/L,血小板计数362×109/L,红细胞4.24×1012/L,血红蛋白117mg/L,中性粒细胞百分比0.45,C反应蛋白
2021.2.14乙型肝炎DNA测定:2.71x108(IU/mL),2021.2.16粪便常规,尿常规、心肌标志物、自身抗体、免疫1号、真菌血清学、血淀粉酶测定、PPD、巨细胞病毒PCR、抗中性粒细胞胞浆抗体,其结果均基本正常;3次粪便未找到抗酸杆菌。
2021.2.18结肠镜:基本正常大肠黏膜。
2021.2.23腹部彩超:肝脏未见明显异常,实质回声均质。
2021.2.8入院诊断:1.炎症性肠病?2.结核感染?3.过敏性紫癜?4.寄生虫感染?5慢性胃炎急性发作?2021.2.24出院诊断为:1.炎症性肠病2.肠道寄生虫感染?3.慢性浅表性胃炎4.乙肝病毒感染5.EB病毒感染。
临床案例分析
临床表现:该患儿,反复腹痛为主要表现,伴有一过性腹泻,体重下降。
入室查体:体温35.6℃,呼吸21次/分,心率94次/分。发育正常,营养良好,精神尚可,安静,神志清晰,面色红润,无脱水貌。无皮肤黄疸,无水肿,皮肤弹性好,全身无理石样花纹。口腔粘膜光滑,咽部稍充血,双侧扁桃体I度,无渗出物附着。双侧呼吸音对称、清晰,双肺无干湿啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。腹软,肝脾肋下未扪及,全腹无包块,剑突下及脐周压痛明显,稍肌紧张,无反跳痛。
辅助检查:2021.2.8血常规:提示炎症指标升高。结合胶囊内镜考虑炎症性肠病可能大;但还要考虑是否存在肠结核感染可能,患儿无结核接触史,完善PPD,结核干扰素检测及胸部CT,均无明显异常,而结肠镜检亦无异常,不支持结核感染。
患儿以脐周疼痛为主,腹痛与进食,饥饿及昼夜无相关性,胃镜提示慢性浅表性胃炎,不考虑存在胃溃疡等症。2021.2.10胃镜检测:慢性浅表性胃炎。2021.2.16各类病原体DNA测定(EB病毒PCR)4.44x103(copies/mL)。提示:EB病毒感染。除外过敏性紫癜?
右脚背可见陈旧性皮疹,既往关节疼痛,可以黑便史,需考虑,但患儿腹部彩超,胃镜下未见异常,住院期间未出现皮肤皮疹,不支持。
结合患儿病程中伴有关节疼痛的肠外表现,炎症指标升高,自身抗体等检测阴性,完善胶囊内镜提示小肠炎、十二指肠炎性质待定,考虑炎症性肠病可能,故临床诊断炎症性肠病。予以美沙拉嗪抗炎,并予以服用小白肽。
第一次粪便常规提示人芽囊原虫,结合消化道症状,考虑炎症性肠病基础上合并原虫感染,但患儿血常规嗜酸性粒细胞未增高,不能完全以原虫感染解释,咨询检验科,感染科会诊后,予以加用甲硝唑口服治疗。后患儿临床症状明显缓解,复查粪便常规未见人芽囊原虫,炎症指标下降,遂出院门诊随访。
检验案例分析
1.粪便常规:可见人芽囊原虫。但此患儿血常规嗜酸性粒细胞未增高,那么还是寄生原虫感染吗?曾经国外也有报道[3],只58%人芽囊原虫感染有症状的患者外周血中嗜酸性粒细胞的比例为4%-12%。所以,结合临床症状,肠道寄生原虫感染是引起的腹痛原因还是较为明显。
2.第一次粪便常规查见人芽囊原虫,后多次未检测出。一方面,用药效果敏感,二方面,在于原虫识别难度。粪便常规:人芽囊原虫遇上红细胞如何鉴别?形态学和试验方法的鉴别如下:
人芽囊原虫图片
3.患儿反复腹痛为主要表现,伴有一过性腹泻,消化道症状符合人芽囊原虫感染的一些特征:感染重者可有消化道症状,如腹泻、腹胀、厌食、恶心、呕吐,甚至出现发烧寒战等。症状有可能会出现持续,还会反复出现,可能会持续数日或者是数月,所以,一定要早发现早治疗,以免耽误最佳的治疗时间,平时定时的测量体温,复查粪便常规。
知识拓展
人芽囊原虫(Blastocystishominis)呈世界性分布,我国有几十个省市区有感染报道。该原虫形态大小差异较大,形态多变,直径4~63μm,多数为4~15μm,形态结构复杂,体外培养有空泡型、颗粒型、阿米巴型和复分裂型4种类型虫体,粪便中常见为空泡型。
光镜下碘染,空泡型虫体呈圆形,直径4~15μm,中央见透亮的大空泡。核呈月牙状或块状,核数1~4个不等。颗粒型虫体充满颗粒状物质,颗粒分为代谢颗粒、脂肪颗粒和繁殖颗粒3种,活体观察阿米巴型虫体形似溶组织内阿米巴滋养体,形态多变,体内有许多明显的小颗粒物质,移动极缓慢。复分裂型虫体,一个虫体分裂成3个、4个或更多。
人芽囊原虫通过粪便中排出的包囊进行传播,传播途径为粪一口传播。人群具有易感性,不产生持久免疫力,可重复感染。人芽囊原虫可侵入肠粘膜上皮。临床表现轻重不一,带虫者可高达44.12%。
免疫功能正常的患者多数为自限性。轻微症状者无需治疗,当大量寄生或出现严重症状时,可用灭滴灵,亦可用碘化喹宁治疗。防治应加强卫生宣传,注意个人卫生和饮食卫生;粪便无害化处理,保护水源。
检验案例总结
本案例,在于粪便中镜检出人芽囊原虫,为临床腹痛查找病原体提供了可靠的证据。
在粪便标本中杂质成分多,干扰多;并和红细胞相似,且和白细胞、脂肪滴也有类似,检出有一定难度;曾经长期被认为它是一种对人体无害的酵母,近年来大量证据表明,该虫是寄生在高等灵长类和人类肠道内可致病的原虫。随着对人芽囊原虫不断的深入了解,人们逐渐重视。
我院患儿人芽囊原虫感染率较低.此案例比较典型。对于人芽囊原虫的检出,镜检是最简单,快捷,经济的诊断方法,但其形态学识别存在一定的困难,我们医学检验科已加强寄生虫形态学培训,提高对人芽囊原虫感染的认识。此案例,同时也说明了在全自动仪高速发展的今天,人工镜检仍然不能忽视。期待人工智能取代人工镜检的早日到来。
临床案例总结
腹痛是临床常见的症状,也是患者就诊的原因。腹痛多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致,也可由胸部疾病及全身性疾病所致。腹痛是多种原因引起,其中肠道寄生原虫感染是引起腹痛的原因之一,不容忽视。因此,要进行必要的化验或特殊检查,如三大常规、血、尿淀粉酶、肝肾功能、腹部或下腹部B超检查(包括泌尿系统及盆腔)、腹部平片、胸片,必要时行CT或MRI检查、心电图等检查,以便及时明确诊断。
本案例中,从化验和特殊检查阳性结果分析得到:第一,查证血常规分析炎症指标增高,血沉增快,结合患儿反复腹痛为主要表现,伴有一过性腹泻,体重下降,提示炎症性肠病。第二,经检验科粪便检出人芽囊原虫,证实肠道寄生虫感染。此结果进一步指明腹痛产生的一些原因。
虽然,该患儿有浅表性胃炎和EB病毒感染,但是患儿腹部彩超,胃镜下未见异常,住院期间未出现皮肤皮疹,不支持浅表性胃炎解释。EB病毒会造成腹痛,其原因是EB病毒感染可能会影响肠系膜淋巴结,导致肠系膜淋巴结炎出现。此时患者就会出现急性腹痛的症状,部分患者还会出现发热的症状。
腹痛主要发生在脐部和下腹周围,但是疼痛主要是剧烈的,非痉挛性的。所以,肠道寄生原虫感染是引起的腹痛原因较为明显一些。国外报道[4],该虫的感染率为2.4%-54.5%,在10-14岁的人群中有人感染(10.6%);在我国[5],该虫的感染率为0.1%-32.6%。其感染是否出现临床表现取决于宿主免疫功能状态、寄生虫毒力、肠道微环境等多种因素。
案例中的患儿,有人芽囊原虫感染的症状,住院治疗好转后反复发作,粪便常规中找到人芽囊原虫,对患儿诊断意义重大。第三,对于乙肝标志物“大三阳”结果,有研究表明[6],人源性乙型肝炎并不是炎症性肠病(IBD)的重要病原体,治疗必须针对潜在的疾病。
通过本案例分析得出,看是简单的腹痛呕吐疾病,查证真正的病因,其实并不简单,该患儿病情得到了好转,是多学科的协作和医生们过硬的诊疗能力的体现。
专家点评
01
点评专家:李小强副主任技师,重庆医科大学附属儿童医院医学检验科
腹痛、腹泻、呕吐是儿童常见临床症状,且在不同病因、不同个体内,会有不同的组合表现,其诊断和治疗的均依赖于病因的明确。随着检验技术和自动化仪器的不断发展,检验人员越来越依赖于仪器工作,在大多数医院,粪便常规的因为脏、臭、阳性率低、收费低等原因,往往不被重视,成为检验科质量控制的薄弱环节;更多的粪便检验技术更新集中在化学检查、免疫学检查和仪器自动化方向。
儿童腹痛腹泻的病因主要分为感染、器质性病变和耐受性等,而感染主要分为细菌性、病毒性和寄生虫类。寄生虫感染随着生活水平的提高、公共卫生条件的改善而阳性率逐渐降低。本案例中患者得益于我们的一线检验人员在检测中就发现了人芽囊原虫,且很好的与红细胞进行了鉴别,这是检验人员基本功的最好体现。
不管技术如何革新、仪器如何自动化,检验人员的显微镜不能丢掉,这是基本功、也是开山斧,难以想象失去眼睛的检验人员,会有多大的作为。检验技术的自动化和智能化,是必然的两个重要的方向;所幸现在各级医学检验从业人员在发展新技术、新仪器的同时,也愈发重视显微镜下的检验结果,包括各类AI技术的发展,也是为解放显微镜镜检的繁琐工作在作出努力,在技术未达到临床普遍适用的条件下,传统的工具还是应该保留。
02
点评专家:盛朝凯副主任技师,重庆医科大学附属儿童医院医学检验科
人芽囊原虫是寄生在高等灵长类和人类肠道的可致病原虫。人芽囊原虫可侵入肠粘膜上皮细胞,临床表现轻重不一,带虫者可达40%多,感染重者可有消化道症状如腹泻、腹胀、厌食、腹痛、恶心、呕吐等。人芽囊原虫的检出主要依靠大便涂片显微镜检查,存在误认、漏检等情况,特别与红细胞的鉴别,形态学识别较困难。
本案例从患者反复轻度腹痛,并有一过性腹泻症状等临床表现,大便常规检查时,仔细观察镜下各种成分的形态、结构,发现有与人芽囊原虫形态一致的原虫,并涂片干后染色观察,确认该患者人芽囊原虫感染,为临床提供了可靠的诊断依据。由本案例中体会到,在科学高度发达的今天,检验科大量使用现代化仪器检测的同时,也不能忽视常规显微镜检查,更要加强形态学的培训。
参考文献
[1].MardaniKataki M, Tavalla M, Beiromvand M. Higher prevalence of Blastocystishominis in healthy individuals than patients with gastrointestinalsymptoms from Ahvaz, southwestern Iran. Comp Immunol Microbiol InfectDis. 2019 Aug;65:160-164.
[2].SariIP, Benung MR, Wahdini S, Kurniawan A. Diagnosis and Identificationof Blastocystis Subtypes in Primary School Children in Jakarta. JTrop Pediatr. 2018 Jun 1;64(3):208-214.
[3].Sheehan DJ, Raucher BG, McKitrick JC. Association of Blastocystishominis with signs and symptoms of human disease. J Clin Microbiol.1986 Oct;24(4):548-50.
[4]Asfaram S, Daryani A, Sarvi S, Pagheh AS, Hosseini SA, Saberi R,Hoseiny SM, Soosaraei M, Sharif M. Geospatial analysis andepidemiological aspects of human infections with Blastocystis hominisin Mazandaran Province, northern Iran. Epidemiol Health.2019;41:e2019009.
[5]李娟,邓婷,李小花,等.人芽囊原虫感染SD大鼠的血常规分析[J].赣南医学院学报,2012(03):323-324.
[6].Nagler J, Brown M, Soave R. Blastocystis hominis in inflammatorybowel disease. J Clin Gastroenterol. 1993 Mar;16(2):109-12.
END
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编辑:徐少卿 审校:陈雪礼